KERSTIN HEDSTRÖM I MINNE
Foto: Från Sven Åke Hedström
Sven-Åke Hedström, sedermera mångårig ordförande i Läkarbanken, och hans Kerstin mötte jag i Siaya som novis jeepläkare på en jeeplinje 2003. Jag kunde inte önska mig bättre vägvisare in i arbetet och våra gemensamma diskussioner resulterade i en artikel om ”Bedside Medicine” i Läkartidningen år 2004.
Sven-Åke och Kerstin var ett oskiljaktigt par och jag kan fortfarande se hennes ljusa gestalt med skratt och lojalitet hjälpa till med vägning och läkemedelshantering ute på bymottagningarna. Redan från första besöket på jeepläkarlinjerna tog hon sig an uppgiften att städa läkemedelsförrådet i läkarhusen, det var mycket behövligt för det var mycket utgånget och blandade preparat i samma burkar på den tiden. I samband med Kerstins frånfälle i år skänktes mycket pengar till hennes minne, pengar som öronmärkts för att finansiera min vistelse i Kitale på Endebesslinjen.
För att uppmärksamma Kerstins insats, inte minst i läkemedelsutdelningen, följer nedan en intervju med Kitales två farmaceuter Christine och Tom. Det finns ju rikligt med rapporter med hemvändande läkares perspektiv på olika jeeplinjer men läkare är i hög grad beroende av farmaceutens arbete. Vilka svårigheter och problem finns? Vad ska nya doktorer vara uppmärksamma på i samarbetet?
Intervjun nedan har gjorts tillsammans med kollega Mikael, njurmedicinare från Östersund, som delat mina vedermödor under en 6-veckorsperiod präglad av sjuksköterskestrejk och oroligheter i samband med presidentvalet.
Bengt Järhult, allmänläkare, Ryd
ATT ARBETA SOM FARMACEUT PÅ JEEPLINJER I KITALE
PROFESSIONELL BAKGRUND
Gästande doktorer på jeeplinjerna i Kenya talar nog mest om ”farmacist” och skickar patienten till byklinikens ”dispensery”. Den officiella yrkestiteln är emellertid ”farmaceutical technologist” efter en 3-årig utbildning på collage-nivå med ”Diploma”.
Varje år ska formellt en recertifiering ske och det finns krav på regelbunden fortbildning. Det är emellertid svårt för farmaceuter utanför den offentliga vården att få plats på kurserna i Nairobi. Kanske är recertifieringen mer en del av Kenyas omfattande byråkrati och inkomstgenerering till staten. Svårigheterna verkar inte bero på att Läkarbanken är njugga med ledighet eller ekonomiskt stöd.
Suget efter fortbildning går det emellertid inte att ta fel på och Christine och Tom lyfter som det roligaste med jobbet fram kontakterna med nya läkare och specialister från Sverige; lärandet och diskussionerna om medicinska landvinningar och nya behandlingsprinciper. Mikaels och min bedömning är att Christine och Tom är bra uppdaterade för den vardagssjukvård Läkarbanken bedriver.
Christine har jobbat 4 år i Läkarbanken, rekryterades efter att en holländsk Rotary-doktor sponsrat
Christine i arbete. Foto: Bengt Järhult
hennes utbildning som trainee på en dispensär. Tom, som varit 2 år på jeeplinje, såg en annons på webben.
LÄKEMEDEL
Läkemedel är en betydande post i Läkarbankens budget, ca 120 000 Ksh per månad (ca 9 500 kr) för Kitales två linjer. Nästan helt levereras läkemedlen av ”MEDS”.
MEDS är en ”non-for-profit” grossist med gott ryckte bland NGO:s i Östafrika. MEDS gör bl.a. egenkontroller av importerade läkemedel, en nödvändig kvalitetskontroll, då en allt större del av världens läkemedel är falska, inte innehåller rätt substans, rätt mängd eller är helt overksamma.
Dessa kriminella producenter bidrar till människors död till följd av inadekvat medicinering, främjar resistensutveckling, särskilt farlig vid behandling av svåra infektioner, i malaria och tbc-
behandlingen.
I doser torde paracetamol (Alvedon), inflammationsdämpande som ibubrufen (Ipren) och multivitaminer vara störst. Det rationella i detta medicinflöde kan diskuteras men alltid en tröst att inte antibiotika toppar listan. En viktig uppgift för Läkarbanken är att föregå med gott exempel, att vara restriktiv i antibiotikaförskrivningen.
Christine och Tom är tydliga i att det finns en betydande skillnad mellan svenska läkare och inhemska i förskrivningen av antibiotika.
MALARIA Behandlingen har förbättras under senare år. Riktlinjer från hälsodepartementet har blivit tydliga i att behandling endast ska ges efter diagnostik med mikroskop och/eller snabbtest. Kenya hoppas därigenom undvika den resistensutveckling som skett i Asien för det viktiga medlet À/L (artemesin-lumefantrin).
VARDAGENS PRAKTIK
Den kanske största stötestenen för Christine och Tom är den dagliga rengöringen av läkemedelsförpackningar, medicinboxar och dunkar med medicin. Överallt tränger den röda jordens stoff in i skrymslen och vrår, sanden kommer från vägarna som leder till jeeplinjeklinikerna och även om medicinen är väl packad så blir förpackningarna smutsiga. Varje dag måste etiketter tvättas och rena omläggningsmaterial, sprutor, etc. putsas och desinfekteras.
Foto: Rotary Doctors
En annan stötesten är de ständigt nya doktorerna, som ordinerar enligt svenska vanor, ofta oreflekterat, förorsakande kostnader och problem för nästkommande kollegor, som förväntas förnya ordinationer. Udda preparat som inte finns i MEDS sortiment undanbedes!
Många läkare är emellertid lojala mot den speciella manual som finns för jeeplinjerna. Fråga och diskutera med Christine och Tom, ofta kan kompromisser göras och trots allt bör manualens förslag följas. Börja gärna tjänstgöringen med att skaffa information om rutiner och läkemedelsval. Betona viljan till samarbete och öppenhet för synpunkter.
Det är också en patientsäkerhetsfråga, då det är lätt att i det stora flödet av patienter ordinera fel. Christines och Toms vana ögon upptäcker t.ex. när metronoidazol (bakteriedödande) skrivits i stället för mebendazol (maskdödande) och liknande förväxlingar eller blackouts uppträder under sen tröttande eftermiddag.
När sköterskor inte är tillgängliga kan farmaceuter göra omläggningar, öronspolning och sårvård. Det ingår i deras grundutbildning. Även injektioner under hud och i muskulatur samt beredning av injektioner görs av Christine och Tom, däremot inte intravenösa injektioner.
Farmaceuter har ett sammanhållande ansvar för ordination och information till patienten. Det kan inte delegeras till byhälsovolontärerna (CHW) i byn, som dock kan hjälpa till att mäta upp läkemedel och räkna behövliga piller under överinseende av Christine och Tom. Anhöriga till Läkarbankens läkare kan på samma villkor gå in i detta liksom väga att patienterna och övervaka CHW:s kompetens i vägning. Inte så sällan är ena gången vikten 10 kg för att kort därefter vara 15. Om inte läkaren är uppmärksam kan barndoser bli felaktiga och farliga. Coordinator Daniel jobbar hårt för att såväl temperaturmätning som vägning blir korrekt utförd av CHW.
FÖLJSAMHET OCH BIVERKNINGAR
Följsamhet till läkemedelsordinationer är ett stort problem i Sverige. Endast hälften av patienterna följer ordinationen vid långtidsbehandling av symtomfria tillstånd.
I Kenya är svårigheterna betydligt större. Många tror att sjukdomen är botad, t.ex. högt blodtryck, när tabletterna är slut. Ibland är patienternas bakgrundskunskap om sjukdom och riskfaktorer rudimentär. De vet inte vilka tabletter en tidigare läkare ordinerat och journalhandlingar saknas. Särskilt svårt är anvisningar och följsamhet vid inhalationsläkemedel.
I vissa byar råder flerspråkighet och då får läkaren jobba med dubbeltolkning från det lokala språket till swahili och sedan till engelska. Risken för missförstånd i ordinationen blir stor.
En viktig utveckling är att en sköterska har en egen mottagning var 14:e dag för icke smittsamma sjukdomar, t.ex. högt blodtryck, diabetes, epilepsi och allmän smärta. Det är klokt av läkaren att vid nyinsättning bara skriva medicin två veckor och sedan låta den inhemska sköterskan återupprepa informationen, vikten av följsamhet och ordna regelbundna återbesök.
Kontroll av biverkningar är ett annat svårt kapitel. Många patienter förstår inte frågan, varken från Muzungo-doktorn (den europeiska vita doktorn) eller farmaceuten, om biverkningar. Vissa andra kopplar ihop märkliga symtom med födelsekontrollerande medel som p-stavar. Ett rykte i en by angav att man 3 år efter start kunde få vänstersidiga buksmärtor.
Christine och Tom har aldrig sett sulfa-biverkningar trots att preparatet Co-trimazol frekvent förskrivs. I Sverige anges hudreaktioner vara en vanlig och ibland allvarlig biverkan, särskilt hos kvinnor. Kanske finns en genetisk skillnad som förklarar tryggheten att använda Co-trimazol i Afrika?
SAMMANFATTNING
”Pharmaceutical technologist” på jeeplinjerna har en hög kompetens och stor erfarenhet. Som ny läkare eller anhörig i Kenya finns all anledning att ödmjukt gå in i det ”teamwork” som eftersträvas i Läkarbanken.
En lyhördhet för farmaceutens åsikter och roll är bästa garantin för att orka med 50-100 patienter per dag. Och läkares glädje att klara jobbet blir stor också utifrån vetskapen att många fattiga blivit hjälpta och en liten pusselbit lagts i Kenyas utveckling mot att ha ett rättvist och uthålligt hälso- och sjukvårdssystem.
Bengt Järhult Mikael Jönsson